《病患悖论》是一本由[英] 玛格丽特·麦卡特尼著作，中国社会科学出版社出版的平装图书，本书定价：82.00元，页数：408，特精心从网络上整理的一些读者的读后感，希望对大家能有帮助。

　　《病患悖论》读后感(一)：【品·鉴】过犹不及

探询思想的边界

先讲一下扁鹊的故事

魏文王问扁鹊

魏文王问扁鹊曰：「子昆弟三人其孰最善为医？」扁鹊曰：「长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。」魏文侯曰：「可得闻邪？」扁鹊曰：「长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。中兄治病，其在毫毛，故名不出於闾。若扁鹊者，鑱血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻於诸侯。」

魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”　

扁鹊答说：“长兄最好，中兄次之，我最差。”　　

文王再问：“那么为什么你最出名呢？”　　

扁鹊答说：“我长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我中兄治病，是治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于本乡里。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。”　　

这个故事如今看起来和这本《病患悖论—为什么“过度”医疗不利于你的健康？》有一些相通的地方

作者不仅着眼于医学本身，更站在高处思考，人类社会的医疗资源，甚至一些想法隐隐的指向医患关系，从另外的一个角度诠释了，医疗资源和社会资源的关系及其相互作用。作者比较认同希波克拉底的一些观点，例如：首先，不要伤害。记得之前新冠疫情的时候，我为了变相支持（跟风）于是也买了《希波克拉底文集》，感受一下西方医者的思想。

而现在的筛查，实质上可能已经对人造成伤害了，这些伤害本来是可以避免的。有违希波克拉底提出的首先，不要伤害的理论。而筛查的准确率以及诊断率在《病患悖论》这本书中作者也列举了一些例子，指出那些数据和概率有可能是不太准确的，甚至是有可能是夸大的，借之前新冠疫情的例子在前：一些阳性的病人没有表现出症状，称为无症状感染者，而一些经过不止一次筛查过的人，显示阴性，却有可能出现症状，转为阳性确诊病人。当然这些数据概率可能只占一部分，但是也说明了一些问题。

另外现实中，定期体检起到可以预防疾病，甚至是早发现，早治疗的说法，作者也据此提出了一些自己的看法，过度医疗，其实我认为提早发现身体的情况是一方面，更多的是一种心里安慰，精神慰藉，体检完了各项指标正常，心里就踏实了。

另外，基因检测这一个前沿科技书中也有提到。基因诊断，记得高中生物课的时候，生物老师问一道题目，其中就涉及遗传基因显隐性的问题，答案选项中有一项是生下来的孩子患病，但是当时计算的是百分之九十患病，很多人都选了那孩子患病，但是老师说，算出来的概率是百分之九十，但是并不代表肯定得病，还有百分之十的概率不会患病，甚至有运气好的人，总能在很少的几率下存活下来，我们计算这些是算一个概率作为预测依据，但是实际发生的情况会怎么样，没到发生以后谁也说不准......我想，时下流行的基因检测也是计算概率，尽可能的规避风险，但是实际情况也没有人敢做百分之百的肯定。

　　《病患悖论》读后感(二)：王一方 ：不是柳暗花明，而是鸡飞蛋打

过度治疗的临床境遇之一是哲学修辞的缺失——血压升高不等于高血压病，骨骺减少不等于骨质疏松，肾功能减退不等于慢性肾病。

文/王一方 |北京大学医学部教授

现代人最大的人生纠结之一，莫过于如何在新技术条件下寻医问药。追逐健康，怎样才是适宜的度？因为现代医学的手段方法异常丰富，如果不加选择，就会迷失于技术森林与消费泥沼之中，遁入无效医疗的黑洞。对此，知识储备不够用，需要人生智慧；传统智慧也不够用，需要现代智慧。

现实生活里，面对现代医学五光十色的万花筒和形形色色的不等式，莫说寻常百姓家，即使是医学中人也无所适从。这背后既有技术可能性的巨大诱惑，也有心理情感上的巨大依恋，因此，抢救室外，癌病房里，亲属常常立誓“砸锅卖铁，倾家荡产，也要奋力一搏”。殊不知过度医疗的彼岸不是逢凶化吉，柳暗花明，而是鸡飞蛋打，人财两空。作为文化习俗，病急乱投医，死马当活马医，明知不可为而为之。

医疗境遇千差万别，既有急性疾病的遭遇战，也有慢性疾病的持久战。医疗决策，既有医方主导型，患方主导型，还有医患共谋型。其中，自我纠偏的过程自然难免，不必过于苛责，值得矫正极端过度干预。

过度，涉及到医疗中的各个环节：过度诊断——大诊小治，有诊无治；过度干预——所有的手段都用上；过度用药——无序的联合用药、先锋用药，无所适从的指南用药。重大救助时刻，要做无知无畏的勇者，退缩，可行不可为；放弃，可为不能为，只能义无反顾地冲。前程茫茫，患者遭遇无知之幕，难以知晓其中奥秘，于是产生赌客幻觉，投注就可翻盘。医生也有无知之幕，那就是医学中无所不在的不确定性的幽灵，以及探索性治疗的灰箱，即获胜与失败的几率参半。

以体检筛查为例，大凡会有四种临床境遇：一是患者有症候，医者无证据（阳性指征），多为亚健康状态，中医所言的“虚证”；二是患者有症候，医者低证据（弱阳性指征），多为前疾病（亚临床）状态；三是患者无症候，医者低证据（弱阳性指征），多为疾病萌芽期或恢复期状态；四是患者无症候，医者有证据（阳性指征），多为潜在疾病状态——前三种都可以进入警惕性观察通道，只有第四种需要重视并及时处理。

英国专家玛格丽特·麦卡特尼指出，过度治疗有两大偏失。一是有限资源论，医者对健康人过度关注与干预，就会对真正的患者关注与干预不足，造成健康服务体系失衡；二是耗散专业精神，违背医学伦理，既损害无需治疗的人，也损害需要治疗的人。更多的专家从技术上探究过度的原因。首先是技术精细化，仪器精度越来越高（高精度成像技术、生物标记物测定技术、基因测序），微小偏离得以发现，其实检测的敏感性与特异性呈现悖反，敏感性越高，特异性越低。其次是技术便利化，高精尖检测容易获得，监测频次增加，间隙性微小偏离得以发现。其三是技术标准下调，理想生理指标取代临床病理指标，一过性偏离被锁定为异常状态。最后是哲学修辞的缺失——血压升高不等于高血压病，骨骺减少不等于骨质疏松，肾功能减退不等于慢性肾病……

无疑，过度诊断的危害造就了“透明人的忧伤”，即发现一些永远也不会造成身心有一定强度损害的危险因素，以及并无严重后果的疾病。于是，把一些准健康的人视为患者，把那些假阳性或真阳性、无伤害的人推入病人行列，激起他们的焦虑。对无症状人群的过度筛查，对有轻度症状的患者反复过度的检测，对生物标记物、基因筛查的过度依赖或过度解读，出现了越来越多的疑似病例。70% 的胆囊结石没有症状，被称为“安静的石头”，不影响正常生活；小于 8 厘米的肝脏海绵体血管瘤无需手术，但如今却被建议手术治疗；肺动脉 CT 造影，肺动脉血栓检出率高达 80%，胸部 CT 检查增强之后，大量小于 8 毫米的毛玻璃样病变被检出，大多数人紧张，只有少部分人能坦然面对。

来自医生阵营的辩护也有几分理数，毕竟我们生活的世界不是乌托邦，医者逻辑认为，诊断上面面俱到、丝丝入扣，可以让医生免于被质疑甚至遭遇诉讼，而且医者大多都有侦探思维，认为潜在的病人不自知——“如果你认为你没有病，那是因为你没有做足够的检查；只要充分检查，你就会相信你有病。”

此外，新技术发现未识疾病、新药物征服顽疾，类似报道竞相出现，而鲜有对理性选择、适时观察、最小干预的讨论。更有一些市场中人认为，商业社会，各有分工，患者吃药，医生吃饭，医患交往的本质是病与药的交换；你有病，我有药（术），你的病很重，我的药（术）很贵。一种赤裸裸的商业考量推高了过度医疗的峰值。过度市场化的质疑，不仅是人们警惕过度医疗的社会心理情绪所在，也是医患关系紧张的根源之一。

原载于《财新周刊》2019年12月30日，经王一方教授授权转载

　　《病患悖论》读后感(三)：当就医成为一项消费，如何才能弥合医患间在医疗知识上的鸿沟？

英国医生玛格丽特·麦卡特尼观察到，医患关系慢慢转变成了买卖关系——患者就是可以从医生那里买到任何东西的“上帝”，不论他们是否真正需要。“为患者赋权”也同时将患者对自身健康状况的认知水平提升到与医生同等标准，而这个标准并不合理。这该如何解决？

作者 | 潘驿炜

（北京大学医学人文学院博士研究生 《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》译者）

有关医疗与健康的知识既可能是朴素的、日常的、口口相传的，也可能是艰深的、专业的、深藏书斋的。在老百姓看来，仿佛掌握的健康知识越是完备丰富，就越能保证自己的健康。殊不知，有了知识也可能徒增烦恼。现代人能通过科普书籍、慈善传单、公益节目、搜索引擎等五花八门的渠道了解与健康问题相关的信息，而医生最怕患者讲的话就是“我在网上查了，我这个病如何如何”。结果往往是患者觉得自己的合理诉求在医患沟通中没有伸张，医生认为患者杞人忧天，纯属“疑病症”。

现况还须追本溯源。尽管对“摄生”的探索在行外从未停止，不过从希波克拉底的时代到今天，医学知识的传递路径都大抵遵循了相似的模式：医者一面以自身特有的知识和技能救死扶伤，一面广收门徒、开枝散叶，让医术持续地流传于共同体内部。医者以职业道德和精神自我约束，患者则信任并听命于他们，传统的医学叙事给人留下的印象便是宅心仁厚的医生与感恩戴德的患者构成的乌托邦式的关系图景。直至今日，这一图景仍然被反复渲染。

现代医学谱写着和谐美好的歌谣，奥秘得以揭开，生命得到拯救。可是，人们发现挥舞着魔法棒的医生并不总站在患者一边。利用人体从事临床试验，而受试者却毫不知情的事在今天看来是荒诞的，但你可能不会想到这在半个世纪前还不是稀罕事。纳粹德国和侵华日军打着“求取知识”的旗号所做的人体试验已被公认为不齿的暴行，器官移植技术的昌明一度令医生在器官提供者和接受者的利益之间犹豫不决，“安乐死”案件更将医学与外部世界的矛盾推向顶峰。这些窘境逼迫医学内外的人思考、激辩并达成妥协：必须用权利（如知情同意、自主选择）武装患者，必须把患者从像家长关爱孩子一样的医生那里解放出来——这就是浩浩荡荡的“生命伦理学运动”。

此举的积极意义有二：一是让欠缺专业知识的患者挺直了腰杆；二是将临床医生和科研人员的行为置于监督之下。这固然是重大进步，然而此举带来的问题亦有二：一是权利不足以填平医患知识鸿沟，患者空有权利而难以有效行使；二是将曾为知识权威的医者“贬入凡尘”，医者掌握的专业知识得不到尊重，这将进一步瓦解医患互信的纽带。无怪乎患者觉得医生没有认真对待自己，而医生面对患者出其不意的诘问叫苦不迭。

《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》，[英] 玛格丽特·麦卡特尼著，潘驿炜译，鼓楼新悦|中国社会科学出版社2020年5月版

英国全科医生玛格丽特·麦卡特尼观察到，收获权利（事实上也是权力）的患者正在转变成消费者，医生与患者的医疗关系正在转变成买卖关系——只要不差钱，患者就是可以从医生那里买到任何东西的“上帝”，不论他们是否真正需要。这样一来，你接受检查或治疗不是因为你的医生做出了专业判断，而是源于你“不怕一万、就怕万一”的强硬坚持。

一般来说，订立买卖合同的双方有着平等的法律地位以及对合同标的差异不大的认知水平。“为患者赋权”的吆喝声背后，是将患者对自身健康状况的认知水平提升到与医生同等标准的不恰当要求。既然认知不足，何不提升认知？麦卡特尼医生的另一个担忧是：谁知道提供信息的人是为了你的健康，还是为了赚你的钱？只消敲几下键盘，搜索引擎就能提供成千上万个描述症状、疾病与治疗方案的词条。我们固然不可因噎废食，无视其中的高质量内容，但商业利益也可能潜藏其后。更何况，医学具有高度复杂性和不确定性，某个具体症状可能根本不是病，也可能是严重疾病的预兆，但多数人总是倾向于将症状与可怕的绝症联系起来，陷入烦恼和焦虑，这是人性使然。

结果就是患者声音越响、普及搞得越猛，患者的就医体验却越糟糕，医患关系也越发紧张。有的人就医，喜欢把病情“说大”，似乎这样医生才会重视；医生自然把患者的夸大看在眼里，并且在判断中过滤掉“冗余”的信息。患者话没说完，更担心医生没有全面地了解自己的痛苦；医生认为患者焦虑过度，提出了“非分”要求。双方的不满情绪由此滋生，医患关系也就走进了死胡同。

麦卡特尼医生通过自己的第一部专著《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》讲述了过犹不及的道理。天平曾经向医生一方倾斜，大家觉得不公平，于是给患者增添砝码。可如今，过分的加码反过来伤害了患者。医生与患者之间仿佛存在一个微妙的平衡点：一面要认识到医学知识的复杂性和专业性，改善信息良莠不齐的情况；一面又要保持医学知识的可及性，弥合沟通的鸿沟。

　　《病患悖论》读后感(四)：专访 | 病患悖论：你的钱花错地方了吗？

原载于“赛先生”，2020年7月14日

玛格丽特·麦卡特尼（Margaret McCartney），英国全科医师、专栏作家，英国皇家全科医师学院高级研究员。多年来持续关注医学证据、医师职业精神、筛查及其风险，著有《病患悖论》（2012）、《接纳临终》（2014）和《医疗的国度》（2016）等作品，致力于探讨过度诊断与过度治疗、医疗资源公平分配、临终照护、卫生政策等问题。

在《病患悖论》一书中，麦卡特尼医生指出：在健康照护领域，不尊重证据的鲁莽行动将制造一个悖论——身体健康、境遇良好的人最不需要照护，却得到了最多照护；相反，身患疾病、境遇较差的人往往最需要政策扶持，实际上却得不到。这一悖论将加剧健康不平等，既伤害了需要治疗的人，也于健康群体不利。

在《病患悖论》中文版面世之际，本书译者对麦卡特尼医生进行了在线采访，邀请她围绕筛查、证据、卫生资源分配等问题表达了自己的看法。

1 源自生活与职业的双重经验

问：您在工作和生活中有着多重角色——全科医生、专栏作者、健康照护志愿者、本科生指导老师以及母亲，在这样多的角色当中，您的日常生活是怎样的？

答：目前，我的工作是全科诊所合伙人，同时我还担任皇家全科医师学院（RCGP）的高级研究员，主要从事循证与价值的研究工作——为了给其他事务留出时间，几年前我就不再做教学工作了。尽管上面这些占据了我不少时间精力，在新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间我也在坚持写作。当然了，尽最大努力应对疫情比其他任何事都更显重要。我的孩子们现在都在家里，这可能是这段艰难时刻里唯一的幸事——不过我觉得孩子们不一定那样想。

问：驱使您写作《病患悖论》一书的最主要动机是什么？您的全科医生经历在多大程度上支持了本书写作？

答：我强烈地意识到自己有必要写作这样一本书。我相信很多健康照护工作者面对自己不希望做的工作时都会感到不悦，这些境况可能是官僚主义造成的，可能是因为有人要求我们为患者做并无积极价值的检查，或是我们认为患者没有被视为具备自主决策能力的人并得到有关筛查的准确信息。关于写作动机，不论我如何抱怨现有的制度性安排，都不如上面这些直观感受更具建设性。

2 对医学保持合理的理性和怀疑

问：书里提到您在“发现一份报纸声称电子计算机断层扫描检查（CT）是预防保健的最佳路径时勃然大怒并开始了专栏写作生涯”，您能回忆起当时的想法吗？

答：这已经是20年前的事了，那时候我在休产假。有一位记者接受了“健康体检”邀约并做了CT扫描，她喜出望外并在报道中诉说着CT检查的神奇功效。那次检查在她的肺部发现了一处病变，而几次活检和后续检查证实那是良性的。得知“警报解除”之后，她当然会觉得一身轻松。可事实上，她接受了一项缺乏证据支持的检查，得到了假阳性结果，徒增了紧张和焦虑情绪和活检的痛苦——费用开支就更别提了。

解开这一“大众悖论”困难重重：人们总是对“救星”充满感激，可实际上他们并没有“得救”，反而还会遭受伤害。个别企图牟利的健康从业者可能利用这一点，很明显患者将居于弱势地位。

问：本书所讲的悖论似乎是一个关于资源分配的宏观问题，可是有的筛查试验确实拯救了生命。那么，我们该怎样协调病患悖论造成的伤害和“病急乱投医”的人性呢？

答：纠正一下，筛查在很大程度上不过是“延缓了死亡”。以肺癌为例，实际上只有少数——而非全部——面向重度吸烟者的肺癌筛查研究揭示了全因死亡率的变化。要判断筛查的意义，全因死亡率至关重要。再举个例子，我们知道乳腺筛查减少了乳腺癌死亡人数，但没有改变全因死亡率，即各种原因致死的比率。之所以要关注它，是因为治疗不是全无副作用的。要是一个人并非因癌症离世，而是被治疗要了命，这样的治疗意义何在？我们必须正视这个问题。一切医疗服务的运作资金都是有限的，而我们知道这些钱最终可能被花在错误的地方——美国医疗体系殷鉴不远。因此，我们得负责任地鉴别哪些资源值得投入金钱，哪些不值得。

在我看来，我们应尽可能去除医疗体系中的政治因素，并寻求协作。我们也需要公共卫生工作者在资源分配和优先级划分等决策问题上扮演关键角色。此外，对健康广告的监管还需更加严格。一家英国公司投放的健康体检广告暗示英国国家医疗服务体系（NHS）疏于职守，因为它未能提供该公司所推出的筛查项目。但NHS不推广那些项目是因为它们用处不大，这一点广告可没说明白。

问：正如上一个问题所暗含的，人性有时候会超越科学和理性。您会担心这样一本对现代医学的某些方面加以批评的书导致人们对现代医学的不信任吗？

答：不！我认为在缺少公正无偏的信息和资料时，我们理应保持怀疑。他人在缺少证据的情况下发表的言论不应轻信，如果他们存在利益冲突则更该如此。我不觉得这值得担忧。

3 不仅要接受证据，还要看它是不是可靠

问：“循证”似乎是一个贯穿这本书的关键词，您能向我们的普通读者提供一些“培养循证思维”的建议吗？

答：凝练地说：凡事寻求证据并批判地思考。我希望这本书告诉读者的是，努力做到“循证”不仅意味着接受“证据”，而且要深究证据——我们了解到了什么？我们还不了解什么？将这些知识应用到那组患者身上是否安全？有哪些不确定因素？希望这本书能带来一些简单易行的提示。

问：当书商的展架上充斥着歌颂医学科技“魔力”的图书，这本书显得不同寻常；而且要告诉人们他们在好心办坏事也不容易。这本书最初出版时，读者的反应是怎样的？

答：有不少人来信表示感谢。当然了，我也不知道为什么没有人反馈说他们讨厌这本书。少数人看到我对主流医学提出了批评，因而认为我是替代医学（例如顺势疗法）的同情者。事实并不是这样！对于一切干预手段，我们都应以同样的证据标准加以评判，而不是看它们有没有“替代”这样的标签。

问：这本书初次出版已经过去八年了，您在书中提到的问题是好转了还是更糟了？请问有具体实例吗？

答：不少方面都有进步。现在有多个英国和国际团队致力于过度诊断和过度治疗相关课题的研究，并为减轻过度诊疗的负面影响寻找方案。

但是，现况仍旧复杂：就像苏格兰政府在他们的“真实医学运动”中所做的——如果一面宣称自己将为医学干预提供更为完善和公正的信息，一面继续发布海报宣传肠癌筛查能降低死亡率（它的确能减少肠癌死亡人数，但没有证据显示它能降低全因死亡率），或者宣称尿液发黄就意味着你的机体缺水了（这显然人尽皆知），就无异于说空话。

4 疫情中的反思

问：在您看来，新型冠状病毒肺炎疫情有何启示？

答：在我们这颗星球上，人类的生命是何其脆弱。我正在这段黑暗时刻努力寻找光亮——或许我们可以再也不做那些更符合政客而非患者利益的事，或许我们会多骑自行车、少开汽车……还有一件事：我们的医护人员和社会工作者表现得英勇无畏。来自公众的赞誉和敬意往往十分感人，但这些赞誉和敬意有必要落实为更优越的待遇。那些救治生命、挽回人类尊严和价值的医护人员更配得上这些。

最后，我还想衷心感谢中国读者阅读这本书。希望我们走出疫情阴霾，未来能够在一个全球社区里共同行动。

　　《病患悖论》读后感(五)：医患关系：悖论及其困境突围

医患关系是一个经常争议、饱受批评的话题。这种紧张关系的造成有多方面的原因，它并非是医生或患者的个人过错，也不是由医生的职业性质决定，它还与医疗体制、社会系统运转、社会文化等各种因素相关。如何缓和医患关系，是一个普遍性的世界难题。

《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康》的作者玛格丽特·麦卡特尼（Margaret McCartney）是英国格拉斯哥的一名全科医生，也是三个孩子的母亲。她从自己的工作经验和生活感受出发，为《英国医学杂志》以及诸如VOGUE和《展望》等刊物撰写文章，在《卫报》和《金融时报》周末版开设专栏，同时定期向英国广播公司第4电台的《洞悉健康》节目建言献策。现在，麦卡特尼出版了这部有影响力的作品。作为中国读者，我们也会有很多共鸣，对于中国的医疗改革，也有借鉴意义。

1.医患关系是一种特殊的人际关系

进入《病患悖论》之前，我们首先明确一点，那就是：医患关系是一种特殊的人际关系。理解这种特殊性，才有可能在“医”与“患”之间添加润滑剂。

医患关系主要在医疗实践中形成和发生。从广义上看，医患关系中的“医”不仅指医生，还包括了护士、医技人员、医院管理人员和后勤等提供医疗服务的群体；相应的，“患”不仅指患者本人，还包括患者家属或监护人、代表人等群体。“医”与“患”两大群体组成了医疗供求关系，核心是医生和患者之间的关系。

我们都知道，建立某种关系常常意味着很多东西。中国医生李本富和李曦撰写的《医学伦理学十五讲》对医患关系有专门的论述。作者指出，从法律的角度来看，医患关系是一种具有医疗契约性质的关系。比如，患者到医疗机构挂号就医是求诊的“要约”，而医疗机构收取挂号费并且支付挂号单是对患者的“承诺”。如果医生和患者中有一方或双方未按契约履行义务，就要承担违约的法律责任。作者还指出，尽管医患关系具有契约性，并不等于说医患关系就是一种完全的契约关系，如果完全依靠法律手段来制裁医患关系里的不正当行为、来调解一个社会里的医患关系，那么这个社会的道德状况是极其堪忧的。

也就是说，医患关系也要遵守一些基本的人际准则。比如双方的尊重，对弱势群体的保护等。这些基本准则一旦被违背，就会产生激烈的冲突。

李本富和李曦继续指出，从伦理关系上说，医患关系是一种信托关系，它指的是医务人员和医疗机构因为受到患者的信任和委托，来保障患者的健康利益不受损害并且有所促进而与患者形成的一种关系。在这种关系中，由于患者医学知识和能力的相对缺乏，他们出于信任而把自己的生命和健康交付给了医务人员和医疗机构；同时，医务人员接受并努力完成患者的信托，以此维护患者的健康。从理论上，这种信托关系是建立在独立人格的基础之上的，是一种平等的关系，但是，由于医生和患者的医学知识和能力的不对称，以及双方掌握的信息量和话语权存在很大差别，医患双方在实际上是不平等的。这就需要医院的管理、国家的相关法律和医生个人的道德品质等加以约束。假如这些约束手段崩解，那么，医患之间事实上的不平等就会变成一道鸿沟，冲突的潜在可能催生可怕的事故，双方都会掉进沟里。

2.健康人是怎样被制造成“患者”的

理解医患关系的本质，有助于我们理解病患悖论是怎样形成的。

玛格丽特·麦卡特尼讲到了这样一种情形，即当下英国国家医疗服务体系（NHS）的本末倒置。在身强体壮之时，你将收到私人订制的信函、花哨的传单，并能享受专线咨询电话，然后得到亲切的建议，按照NHS的意愿去做一些筛查试验。可如果真的病了，情况就完全不同了。你也许得拨打数次电话，才有人回电为你安排评估会面，恐怕你还得不断地预约多次会面，经历不断的等待。病痛缠身、情绪低落的患者很难完成这些任务。

麦卡特尼把这种现象归纳为典型的病患悖论：如果你病了，你得坚持不懈、一往无前才能得到帮助，全科医生想要顺利接诊也得如此。可如果你身体健康，你就面临着被各路检查和筛查宣告患病的危险，进而开始预防性用药或治疗，哪怕那些病你这辈子都不会得。

为什么会这样呢？麦卡特尼犀利地说道：“在我的职业生涯中，医学发生的最大改变在于，医护人员看起来铁了心要把健康人群拉进病房和手术室，把他们制造成患者。”

《病患悖论》讲述了各种各样的案例。豪华体检套餐，各种筛查服务，比如尿酸血液测试、管理胆固醇和血压水平、糖尿病与他汀、乳腺筛查、宫颈筛查、前列腺、肺部、结直肠及卵巢癌筛查试验等。这些筛查有用吗？当然是有用的，它们能够预先筛查出可能的患者。但是，问题在于，并不是所有的可能都会变成现实，事实上，在很大程度上都不会真正患病，或者，等你真的得病了再诊疗也为时不晚。

比如，在乳腺筛查出现之前，乳腺导管内原位癌（DCIS）是一种罕见的近乎可以忽略的病。随着乳腺筛查的普及，DCIS的诊出率在上升，只有少数DCIS会发展成侵入性癌症，但谁也不确定哪些会或哪些不会，于是对付它的方法就是一切了之，而乳房切除术是一个大手术，面临感染、出血、疤痕和术后重建以及高昂的医疗费用和家庭、工作、生活受到的影响。

麦卡特尼认为，这就是一种过度治疗，这种过度治疗同样发生在其他的疾病领域。那么，为什么会导致过度治疗呢？麦卡特尼把矛头对准筛查。

在英国的医疗文化里，筛查的广告传单和预约剪发、购买电影票等夹在一起，仿佛是寻常小事。但是，筛查过程和结果不仅带给人们焦虑，往往还有风险和副作用。麦卡特尼引用安杰拉·拉费尔的研究，在20年的时间维度和每10000名妇女中，接受筛查的潜在好处是让宫颈癌死亡人数从25例减少到15例。达到这一成就的代价，则是有将近1000名身体健康的女性收到函件告知她们结果异常，需要复检。其中，超过500人将接受阴道镜检查和活检，这会给她们带来早产的危险。

本书的每种疾病和相应的筛查，麦卡特尼都搜集了广泛的样本和专业研究者的资料，并且呈现为直观的数据的比较与对照。麦卡特尼的结论是，筛查可以获得的预先治疗效果是极其轻微的，相反，它很容易导向过度治疗，作为商品的筛查和过分美化的医疗建议，都是极其不负责任的行径。“早发现，早治疗”，难道不好吗？麦卡特尼说，世界卫生组织早在1968年就确立了有效筛查的标准，其中指出，筛查尚无有效疗法的疾病是没有意义的。比如，你被筛查出了脑瘤，但却没有办法治疗，这种筛查就是没有意义的。

所以，麦卡特尼认为，筛查就是拿人们的焦虑说事儿，待价而沽的健康是人人想吃的“唐僧肉”。为了分割这块大肉，医生、医院、制药公司、慈善组织、媒体宣传、政府部门等齐心协力，构建了一套运作方式，甚至患者本人也无意识地参与其中。麦卡特尼逐级分析了这套运转方式是如何进行的。在一个把金钱放在首要目标的治疗体系中，在一个新药叠出、药价高居不下、药品回扣暗箱操作、医生业绩和医药费挂钩的境况里，在一个病人懵懂无知，只能按照医院要求支付实际上并不一定那么高的治疗费用的社会里，何谈法律与道德、公平与正义、信任和尊重呢？麦卡特尼说，假如医疗体系把一个经过精心包装的计算机系统放在了公众的健康福祉之前，在这一体系里，不论是医生还是患者都难以获得健康。所谓竞争市场，就是一个总会有人成为输家的地方。

3.解决病患悖论的可能性

麦卡特尼揭示了部分的真相。当然，她的看法和阐析并非都是正确的。筛查到底有没有用呢？麦卡特尼至少有两点说得不对。

第一，尽管数据显示，就大范围而言，筛查的功效是被人为夸大的，但是，大数据并不能替代个体的感受，每一个可能得到预先防治的人，都是值得庆幸的，不能完全否定筛查的作用。第二，筛查存在的风险和副作用，不能完全归于筛查机制的反向效应。医生应当告知预检者可能面临的风险，让人们自主选择。此外，避免风险，不等于躲避，更好的办法，是发展更合适的、风险更小的科技手段，以更有效地保障人们的健康。

麦卡特尼从批评筛查的角度针对英国医疗体系的弊病发起了进攻，她的进攻激烈到有时显得偏激，不过这种偏激在策略上是有效的，引起争议更利于在层层屏障上破开切口。她的分析立足英国本土，出自现实的各种现象和考虑，所以，她提出的解决之道也很有英国性。

比如，她赞扬了考克兰评价，说考克兰图书馆收藏的成千上万篇评价、小结和文本资料是医学领域最强大的工具。因为它们可以保证避免概率事件的影响，多次重复所得更可靠，尽可能降低结果的不确定性，患者、医生和科研人员携起手来，建立更加科学的科研模型。

比如，她倡导“给医生评分”机制。考虑到网上评价容易走极端的问题，她强调必须着力收集合理得当的启动资料。例如在她的诊所，每位医生每年会邀请50位患者对医生和就医情况做出评价，她认为这意味着评价结果来自实实在在的人。

比如，她指出许多与筛查相关的包袱都有政治根源，每个政党都试图以最有利于扩大自身选举影响力的方式控制NHS。例如，工党在2000年提出的“48小时目标”，即一切患者都应当在48小时内约到全科医生。但是，全科诊所并没有获得任何额外资源，导致医疗资源的浪费和真正需要治疗的求治渠道的堵塞。应当让“政治与健康说再见”。NHS应当坚持不采纳政治观点，与充满使命感和服务意识的工作人员一道不断自我革新。

这些具体的解决措施有着强烈的英国色彩，与社会化的运动配套才能真正得到推行。

世界上没有一个卫生保健体系有足够的资金能为所有的患者在所有的情况下提供可能的最好的治疗，如果无法总是提供最好的治疗，那么，我们必须做出选择，有限的卫生保健资源应当如何分配。筛查其实就是花钱来买一份生命屏障，商业保险对于医疗产业综合体的演化过程起到了催化作用，要阻止它的多米诺效应，就要保障人人享有卫生保健，基本措施之一就是实行全民医疗保险，前提就是医疗费用和卫生资源的合理分配。

职业的特殊性经常让医生处于两难境地。作为有关疾病的知识和技术的提供者，医生在医患关系中是主导者；同时，医生的工作不可避免地充满了妥协和不确定性，并且受到那些普遍知识的特有的细节和不断严格的诊断和治疗条件的限制，临床选择的自由度是有限的。一个医生该如何保证治疗的总的可能性的预后呢？责任承担如果不考虑变量，或者不理会不确定性的难度有多大，这种权利和义务的划分也是不公正的。

当代医学科技发展带来巨大的变化。技术原本应当为治疗服务，但是如今，技术反而促使医生离开了“治疗”。医生无意于花时间聆听病人的陈述或者与病人交谈，病人被抽象为军事化管理的符号，医生的注意力从传统的对病人的关注转向对致病原因的寻找，病理分析依赖于各种检查提供的数据和细胞或分子结构的功能变化，医疗意见就重在药物和手术治疗而忽视了情感因素、非技术维度和患者生活条件等全方位的考虑。另外，许多备受推崇的“高科技”其实既不高明也不高效，只是费用高昂而已。如果脱离了病人去治疗疾病，把病人视为机械物体，甚而是牟利对象，医疗保健必然导向畸形发展，带给病人和社会沉重的负担。这是麦卡特尼指责筛查的根本原因，筛查的初衷是好的，它为什么事与愿违呢？

医学博士张大庆曾经论述，医学技术的发展在提高人类健康水平的同时，疾病的总数却也随之增多了。一方面这是人们对肌体认识不断深化的必然，另一方面是人们越来越多地将人类生命中正常的兴衰变化看作需要药物缓解的疾病。这样就似乎进入了一个怪圈：医学越发达疾病越多，社会越健康越渴求医学。张大庆的“怪圈”论述与麦卡特尼的“病患悖论”恰巧构成了一体两面，我们普通人也应当反思：我们的健康理念是合理的吗？我们是否主动进入“病患悖论”而不自知呢？

上海证券报2020.7.20，刊登有删改